новорожденные

аспирационная пневмония

пневматоракс

дыхательная недостаточность

персистирующая легочная гипертензия

синдром «утечки воздуха»

Список сокращений

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАР – среднее давление в дыхательных путях

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

САМ – синдром аспирации мекония

СДР, РДС - синдром дыхательных расстройств

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное давление в дыхательных путях

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

f - частота аппаратных вдохов, в минуту

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

Ti - время вдоха

раСO2 - концентрация углекислого газа в крови

раО2 – концентрация кислорода в крови

Термины и определения

Синдром аспирации мекония – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Сурфактант (в переводе с английского – поверхностно-активное вещество) – смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая альвеолы изнутри.

Синдром «утечки воздуха» – тяжелое состояние новорожденных, характеризующееся разрывом альвеол, выходом из них воздуха и его распространение по легким и в другие части организма.

Персистирующая легочная гипертензия – состояние, характеризующееся снижением кровотока в легких новорожденного и появление при этом право-левого сброса крови в результате возврата к констрикции артериол легких или персистирования.

Тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром аспирации мекония (САМ) – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Синонимы САМ: синдром мекониальной аспирации новорожденных, неонатальная аспирация.

1.2 Этиология и патогенез

САМ чаще наблюдается у переношенных или доношенных новорожденных, которые подверглись внутриутробной антенатальной и/или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония - выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление ее стимулирует вагусную реакцию и пассаж мекония даже при отсутствии асфиксии.

Аспирированный меконий (это может произойти внутриутробно до родов) вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме (максимум ее наблюдается через 36-48 ч) - химический пневмонит (за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов, повышенной его осмолярности), а также ателектазы как из-за закупорки бронхов, так и из-за инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо воспаления и ателектазов, в легких при аспирации мекония возникает отек, нередко пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха» (в 10-20% случаев при массивной аспирации).

1.3 Эпидемиология

Частота синдрома аспирации мекония - около 1% всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 15%. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже - в 2-4% случаев. Считается, что примерно у половины детей, если при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, первородный кал имеется в трахее (у части при отсутствии во рту), но лишь у 1/3 из них, даже если применены адекватные меры (тщательное отсасывание мекония из трахеи сразу после рождения), развиваются респираторные нарушения. Обычно они отмечаются в случае обнаружения в околоплодных водах фрагментов - скоплений мекония (околоплодные воды в виде «горохового супа»).

1.4 Кодирование по МКБ 10

P24.0 – Неонатальная аспирация мекония

1.5 Классификация

Классификация САМ по вариантам течения

Первый вариант - с рождения имеется тяжелая дыхательная недостаточность, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупления легочного тона, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Второй вариант - после рождения имеется светлый промежуток, после которого развивается клиника СДР II типа (одышка, эмфизема). Утяжеление состояния при этом варианте САМ объясняют постепенным продвижением мелких частиц мекония по направлению к периферическим отделам дыхательных путей. Клиническое течение САМ по высоте поражения легких, как правило, тяжелое, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, обилием хрипов в легких. Практически у всех детей развивается персистирующая легочная гипертензия, у большинства - инфекционные поражения легких - трахеобронхиты, пневмония, у многих - «утечка воздуха» (например, пневматоракс). САМ - фактор риска развития СДР взрослого типа, хронических бронхолегочных заболеваний.

Классификация САМ по степени тяжести

В зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а также от сроков аспирации различают:

Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия, корригируемая ингаляцией кислорода.

Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа. В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки). Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с Доплер-эффектом).

Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.
При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии. Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности, в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксемия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска, таких как переношенность ребенка, эклампсия беременной, гипертензия беременной, сахарный диабет беременной.

2.2 Физикальное обследование

Комментарии: Раннее (в течение 2 ч) наблюдается появление симптомов дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки.

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести перкуссию, аускультацию легких .

Комментарии: При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание с большим количеством проводных и крепитирующих хрипов. Удлинённый выдох. Тоны сердца приглушены, можно выслушать систолический шум. Из-за нарушения периферического кровотока кожные покровы приобретают мраморный цвет, могут появиться отёки.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести анализ кислотно-основного состояния и газов крови

Комментарии: При САМ выявляют резко выраженную гипоксемию и смешанный ацидоз.

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза проведение посева содержимого трахеи и посева крови .

Комментарии: Поскольку меконий может усилить рост бактерий и САМ трудно отличить от бактериальной пневмонии.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется на этапе постановки диагноза провести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения факта аспирации

Комментарии: На рентгенограмме легких отмечают сочетание участков апневматоза (крупные, неправильной формы затемнения), отходящих от корней легких, с вкраплениями эмфизематозных областей. Легкие вначале выглядят эмфизематозными, диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Для обильной аспирации характерны рентгеновский симптом «снежной бури» и кардиомегалия, развивающийся в первые сутки пневмоторакс.

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с РДС, персистирующей лёгочной гипертензией, вызванной тяжёлой асфиксией и сепсисом, врожденной пневмонией, при состоянии средней тяжести - с преходящим тахипноэ новорождённых.

При диагностике РДС характерными признаками на рентгеновском снимке являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).

Диагностика транзиторного тахипноэ новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР - метод создания постоянного давления в дыхательных путях. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.

Диагностика раннего неонатального сепсиса, врожденной пневмонии . Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 часа жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких ранний неонатальный сепсис/пневмония неотличимы от САМ. Однако, если процесс в легких очаговый (инфильтративные тени), то это признак характерен для инфекционного процесса и не характерен для САМ. При САМ на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, (возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс).

Диагностика персистирующей легочной гипертензии новорожденных . На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для САМ изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки легочной гипертензии.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Сурфактантная терапия

Комментарии: Способ сурфактант-терапии состоит в проведении лаважа трахеобронхиального дерева разведенным препаратом Порактант альфа**. Для этого препарат (75 мг во флаконе) разводят в 2,5 мл физиологического раствора, согласно инструкции фирмы производителя. Из этой эмульсии берут 0,5 мл и дополнительно разводят физиологическим раствором до 5,0 мл (осторожно перемешивая и не встряхивая) и проводят лаваж трахеобронхиального дерева дробно двумя-тремя порциями. Оставшиеся 2,0 мл (60 мг) эмульсии вводят попеременно по 1,0 мл в левый и в правый бронх болюсно через санационный катетер. Второй флакон препарата вводят микроструйно, так что общая доза составляла 50 мг / кг. Лечение синдрома аспирации мекония тяжелой степени путем проведения сурфактант-терапии в виде лаважа трахеобронхиального дерева разведенным Порактантом альфа** с последующим введением небольшой дозы препарата позволяет достоверно уменьшить время достижения нетоксической концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси, время нахождения детей на искусственной вентиляции легких и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Известно, что меконий эффективно связывается с легочным сурфактантом за счет химических и физических механизмов взаимодействия и инактивирует его. При этом критерием инактивации является потеря сурфактантом свойства эффективно снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаз воздух - вода. Меконий, сорбированный на частицах экзогенно введенного сурфактанта, удаляется при лаваже, а следующее за ним введение терапевтической дозы Порактанта альфа** 50 мг/кг выполняет роль заместительной терапии, приводя к повышению растяжимости легких, устранению ателектазов и улучшению вентиляционно-перфузионного отношения. Эффект терапии проявлялся улучшением аускультативной картины в легких и положительной динамикой на рентгенограммах грудной клетки.

Седация и миорелаксация

• Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии рекомендуется глубокая седация и миорелаксация . Комментарии: тримеперидин** - доза насыщения - 0,5 мг/кг, поддерживающая - 20-80 мкг/(кгхч); фентанил** - доза насыщения 5-8 мкг/кг, поддерживающая доза - 1-5 мкг/(кгхч)); пипекурония бромид # ** - 0,1 мг/кг.

Антибактериальная терапия

• Рекомендуется назначить стартовую антибактериальную терапию до получения результатов посевов .

Комментарии: Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония, так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспоринов и аминогликозидов. По результатам посевов из трахеи проводят смену антибактериальной терапии.

Респираторная терапия новорожденных с САМ

Помощь новорожденному с САМ в родильном зале

• Рекомендуется оказание помощи в родильном зале всем новорожденным с САМ .

Комментарии: Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.

Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию. Использовани е с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80уд/мин, санацию следует прекратить и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) до повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке.

Использование ИВЛ в условиях родильного зала

Комментарии: Использование саморасправляющегося мешка у новорожденных:

Следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств, независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако, для проведения ИВЛ воздушно-кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать манометр, подключенный к мешку. Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 смН2O. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных. При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно клапан, создающий давление в конце выдоха. Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание легких длительностью более одной секунды.

Использование аппарата ИВЛ с Т-коннектором:

В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора, осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе, так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (СРАР, PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8 л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном зале.

ИВЛ как метод респираторной терапии новорожденных с САМ

• При выраженных признаках дыхательной недостаточности, подтвержденной на рентгенограмме САМ, рекомендуется начать ИВЛ .

Комментарии: Умеренную гипоксемию можно корригировать ингаляцией увлажненного кислорода через кислородную палатку. Эффект от применения СРАР у новорождённых с САМ непредсказуем и поэтому его не рекомендуют для рутинного использования.

Показания к ИВЛ: 1) рефрактерная гипоксемия - ра02 <50, при f02 >0,9; 2) респираторный ацидоз - раС02 >60, рН <7,2.

Стартовые параметры: f - 40-60 в мин, PIP - 25-30 см вод.ст., Ti - 0,3-0,35 с, PEEP +4-5 см вод.ст., fО2 - 0,8-1,0.

Цель ИВЛ: в первые 24-48 ч - контролируемая ИВЛ с поддержанием умеренной гипокапнии (раС02 - 30-35 мм рт.ст.) и хорошей оксигенации (ра02 - 60-90 мм рт.ст.). Следует помнить, что выраженная гипокапния (раС02 <30 мм рт.ст.) потенциально опасна для новорождённых и может привести к усилению церебральных расстройств, обусловленных перинатальной гипоксией. С 3-4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции. При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

4. Реабилитация

Специфических мероприятий для реабилитации после САМ нет.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

• Во время родов при высоком риске гипоксии плода производят мониторинг состояния плода.

Комментарии: Если результаты свидетельствуют о критическом состоянии, показано родоразрешение наиболее приемлемым способом (кесарево сечение, акушерские щипцы).

5.2 Диспансерное наблюдение

• После окончания лечения и выписки ребенка из стационара рекомендуется динамическое наблюдение в поликлинике.

Комментарии: Осмотр врача-педиатра участкового - 1 раз в месяц; врача-невролога и врача-офтальмолога - 1 раз в 3 месяца.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

Развитие химического пневмонита.

Присоединение инфекционных осложнений.

Развитие одного из проявлений синдрома «утечки воздуха» (пневматоракс).

Показания к проведению ИВЛ:

- отсутствие дыхания;

- нерегулярное дыхание;

- ЧСС < 100 уд/мин.

ИВЛ в родильном зале детям с САМ может проводиться:

- саморасправляющимся мешком;

- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;

- аппаратом ИВЛ традиционным

Немедленная интубация трахеи показана:

-детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;

- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;

-детям,родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: Синдром аспирации мекония

МКБ коды: P24.0

Вид медицинской помощи: специализированная

Возрастная группа: дети

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Список литературы

Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. / Н.П.Шабалов. - Т. 1. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 608 с.

И.В. Виноградова, Г.И. Никифорова – «Применение Сурфактанта БЛ у новорожденных с синдромом аспирации мекония». – Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 4-е изд., 2011.

В.В. Бондарева, К.Д. Горелик – «Мекониальная аспирация, этиология, патофизиологические механизмы, оказание помощи на догоспитальном и госпитальном этапе». http://www.airspb.ru/c_tez_9.shtml.

Пропедевтика детских болезней. /А.В. Мазурин, И.М. Воронцов- 1985 год - 441 с.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Шабалов Н.П. - доктор медицинских наук, профессор, президент Санкт-Петербургского регионального отделения «Союза педиатров России», заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ, заведующий кафедрой и клиникой детских болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Иванов Д.О. – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Петренко Ю.В. - кандидат медицинских наук, и.о проректора по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Ли А.Г. - заведующий отделением анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Мерзликина С.С. - врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Врач–анестезиолог-реаниматолог;

Врач–неонатолог;

Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий новорожденным с аспирацией мекония, помощь носит неотложный характер . Отсрочка начала неотложных действий и адекватной терапии приводит к снижению показателей общей выживаемости среди новорожденных и утяжеляет прогноз у конкретного больного.

Таблица П.1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями

Уровень достоверности

Тип данных

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт призванного авторитета

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Уровень доказательства 1

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Приложение А3. Связанные документы

Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204 "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорожденным.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Блок-схема диагностики и лечения пациента с подозрением

на синдром аспирации мекония (САМ)

Приложение В. Информация для пациентов

Факторы риска развития синдрома мекониальной аспирации:

переношенность ребенка (беременность свыше 40 недель);

обвитие пуповиной шеи ребенка;

гипоксия (недостаток кислорода) у ребенка внутриутробная или во время родов;

резус-конфликт (отрицательный резус-фактор у матери и положительный у ребенка, разные группы крови);

сахарный диабет (хроническое заболевание, сопровождающееся постоянным повышением уровня глюкозы в крови) у матери;

гипертензия (повышенное кровяное давление) у матери;

гестоз (осложнение беременности в 3-м триместре беременности, характеризуется расстройством функций жизненно важных органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой и мочевыделительной) беременной;

возраст матери (старше 35 лет).

Профилактика возможна только со стороны беременной женщины:

лечение сахарного диабета (хроническое заболевание, сопровождающееся постоянным повышением уровня глюкозы в крови);

своевременное обнаружение и устранение гипоксии (недостатка кислорода) плода;

предупреждение перенашивания плода (с помощью введения препаратов, провоцирующих схватки; кесарево сечение);

амниоинфузия (введение подогретого до 37? С физиологического раствора в околоплодную полость) с целью разбавления мекония (первородного кала). Показания к амниоинфузии: маловодие, наличие мекония в околоплодных водах;

аккуратное ведение родов: адекватный выбор родоразрешения в зависимости от состояния матери и плода, избежание травм во время родов.

Исходы и прогноз для новорожденного, перенесшего САМ:

Прогноз жизни и здоровья ребёнка во многом зависит от тяжести состояния при рождении, качества первичных реанимационных мероприятий и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни. По разным источникам летальность при САМ составляет от 4 до 19%. Поскольку практически все дети, аспирировавшие меконий, переносят тяжёлую перинатальную гипоксию, высока вероятность неврологических нарушений. По данным отечественных авторов, в возрасте полутора лет жизни около 20% таких больных имеют отставание в физическом и нервно-психическом развитии.

Приложение Г.

Шкала Даунса для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств у доношенных детей

I. Определение. В норме меконий представляет собой первые выделения из кишечника новорожденного и состоит из эпителиальных клеток, волос плода, слизи и желчи. Однако внутриутробный стресс может вызывать отхождение мекония в околоплодные воды еще в антенатальном периоде. В дальнейшем окрашенные меконием околоплодные воды могут быть аспирированы плодом в пренатальном периоде или новорожденным в интранатальном периоде. При попадании мекония в дыхательные пути он вызывает их обструкцию и выраженную воспалительную реакцию, результатом чего является тяжелая дыхательная недостаточность. Наличие мекония в амниотической жидкости - тревожный признак дистресса плода, требующий тщательного контроля за родами и состоянием плода.

II. Частота. Частота окрашивания околоплодных вод меконием колеблется от 8 до 20% от общего числа родов. Отхождение мекония у плодов с гестационным возрастом менее 34 нед в ответ на асфиксию встречается исключительно редко; таким образом, синдром аспирации мекония характерен преимущественно для доношенных и переношенных новорожденных.

III. Патофизиология

А. Внутриутробное отхождение мекония. Асфиксия и другие формы внутриутробного стресса плода могут вызвать усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония. Влияние внутриутробной гипоксии на перистальтику и тонус сфинктера с увеличением гестационного возраста усиливается, поэтому при окрашивании околоплодных вод меконием в случае рождения недоношенного ребенка следует считать, что он перенес более тяжелую гипоксию, чем переношенный новорожденный.

Б. Аспирация мекония. После отхождения мекония в околоплодные воды появление у плода, подвергшегося действию асфиксии, судорожных вдохов в антенатальном или интранатальном периодах может привести к аспирации прокрашенных меконием вод в крупные дыхательные пути (в норме дыхательные движения плода вызывают эвакуацию легочного секрета из дыхательных путей в амниотическую жидкость). Вязкий меконий обусловливает обструкцию дыхательных путей, приводя к развитию синдрома дыхательных расстройств.

1. Обструкция дыхательных путей. Проникновение мекония в дистальные отделы дыхательных путей вызывает их полную или частичную обструкцию. В участках легких с полной обструкцией образуются ателектазы; в участках с частичной обструкцией в результате клапанного механизма происходит образование «воздушных ловушек» и перерастяжение легких. «Воздушные ловушки» увеличивают риск утечки воздуха из легких до 10-20%.

2. Химический пневмонит. В конечном итоге развивается интерстициальный химический пневмонит с отеком бронхиол и сужением просвета мелких дыхательных путей. Неравномерная вентиляция вследствие образования в легких участков с частичной обструкцией дыхательных путей и присоединившийся пневмонит вызывают выраженную задержку СО2 и гипоксемию. Прямым следствием гипоксии, ацидоза и вздутия легких является увеличение легочного сосудистого сопротивления, что приводит к праволевому шунтированию крови на уровне предсердий или артериального протока и дальнейшему ухудшению насыщения крови кислородом.

IV. Клинические проявления. Клиническая картина при синдроме аспирации мекония может быть самой разной. Характер симптомов зависит от тяжести гипоксического инсульта, а также от количества и вязкости аспирированного мекония.

A. Общие признаки

1. Новорожденный. Новорожденные с синдромом аспирации мекония часто являются переношенными детьми, маленькими к гестационному возрасту, с длинными ногтями и шелушащейся кожей, прокрашенной желтым или зеленым пигментом. При рождении у них могут отмечаться угнетение центральной нервной системы, расстройства дыхания и снижение мышечного тонуса, обусловленные тяжелой перинатальной асфиксией, с которой также связано отхождение мекония в околоплодные воды.

2. Околоплодные воды. Меконий в околоплодных водах может обнаруживаться в различных количествах, иметь различную вязкость и цвет: от небольшой примеси до обильного количества, от легкого прокрашивания околоплодных вод зеленью до приобретения ими вида и густоты «горохового супа». Считают, что густое прокрашивание околоплодных вод меконием связано с развитием тяжелого синдрома дыхательных расстройств и более высокой заболеваемостью и смертностью, чем легкое прокрашивание.

Б. Обструкция дыхательных путей. Если новорожденный аспирировал большое количество вязкого мекония, у него развивается острая обструкция дыхательных путей, проявляющаяся глубокими судорожными вдохами, цианозом и нарушениями газообмена. Необходимо немедленно восстановить свободную проходимость дыхательных путей с помощью отсасывания мекония из трахеи.

B. Синдром дыхательных расстройств. У новорожденного, который аспирировал меконий в дистальные отделы дыхательных путей, но при этом не произошла их полная обструкция, развивается синдром дыхательных расстройств, обусловленный увеличением сопротивления дыхательных путей и образованием в легких «воздушных ловушек» и проявляющийся тахипноэ, раздуванием крыльев носа, втяжением межреберий и цианозом. У некоторых детей без острой обструкции дыхательных путей клинические проявления аспирации мекония могут появиться позже. Сразу после рождения у них отмечается легкий синдром дыхательных расстройств, тяжесть которого нарастает через несколько часов по мере того, как развивается химический пневмонит.

Примечание. Хотя во многих случаях окрашивания околоплодных вод меконием рождается здоровый ребенок без признаков синдрома дыхательных расстройств, наличие мекония в амниотической жидкости может свидетельствовать о том, что плод перенес кратковременный эпизод асфиксии, вызвавший отхождение мекония.

Г. Изменения со стороны легких. При образовании в легких «воздушных ловушек» заметно увеличивается переднезадний размер грудной клетки. Аускультативно определяют признаки нарушения вентиляции: различные хрипы и стридор.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования

1. При определении газов артериальной крови обычно выявляют гипоксемию. В легких случаях гипервентиляция может приводить к развитию дыхательного алкалоза, но у новорожденных с массивной аспирацией мекония, как правило, определяется дыхательный ацидоз с гиперкапнией вследствие обструкции дыхательных путей и пневмонита. Если новорожденный перенес тяжелую перинатальную асфиксию, обнаруживают комбинированный респираторно-метаболический ацидоз.

Б. Рентгенологическое исследование. Типичными изменениями на рентгенограмме грудной клетки являются чрезмерное растяжение легких и уплощение диафрагмы, Обнаруживаются грубые, с неровными контурами инфильтраты и повышенное содержание жидкости в легких. Могут также встречаться пнемоторакс или пневмомедиастинум.

VI. Лечение

А. Антенатальная профилактика. Ключом к лечению аспирации мекония является ее профилактика в пренатальном периоде.

1. Идентификация беременностей высокого риска. Профилактика начинается с выявления предрасполагающих материнских факторов, которые могут вызвать развитие маточно-плацентарной недостаточности с последующей гипоксией плода в родах. Беременности высокого риска предопределяют следующие факторы:

а. Преэклампсия-эклампсия.

б. Артериальная гипертензия.

в. Перенашивание.

г. Сахарный диабет у матери.

д. Сниженная двигательная активность плода и признаки задержки внутриутробного развития.

е. Курение матери, хронические заболевания легких или сердечно-сосудистой системы.

2. Мониторинг. Во время родов необходимо проводить тщательный контроль родовой деятельности и непрерывный мониторинг состояния плода. Любые признаки дистресса плода (отхождение околоплодных вод, окрашенных меконием, после разрыва плодного пузыря, исчезновение вариабельности сердечного ритма плода, появление децелераций на кардиотокограмме и т. д.) указывают на необходимость проведения оценки его состояния путем тщательного анализа крови частоты сердечных сокращений и в зависимости от оценки - определения pH в коже головки плода. Если результаты оценки свидетельствуют о критическом состоянии плода, показано срочное родоразрешение наиболее приемлемым способом.

Б. Лечение в родильном зале. Оказание помощи новорожденным с аспирацией мекония в родильном зале описано ранее.

В. Лечение новорожденных с аспирацией мекония. Новорожденные, у которых из трахеи отсасывали меконий, находятся под угрозой развития пневмонии и синдромов утечки воздуха из легких, поэтому необходимо внимательно следить за появлением у них признаков синдрома дыхательных расстройств. Кроме того, новорожденные с аспирацией мекония, имеющие низкую оценку по шкале Апгар, переносят асфиксию и должны быть обследованы с целью выявления симптомов поражения центральной нервной системы, сердца, почек и печени.

1. Респираторная терапия

а. Санация трахеобронхиального дерева. Если при санации трахеи не удается полностью удалить меконий и слизь, рекомендуется оставить в ней эндотрахеальную трубку для регулярного туалета трахеобронхиального дерева. Физиотерапия на грудную клетку каждые 30-60 мин (в зависимости от переносимости) поможет очистить дыхательные пути.

б. Газы артериальной крови. При поступлении в неонатальный центр ребенку необходимо определить газы артериальной крови с целью оценки вентиляционных нарушений и потребности в дополнительной оксигенации. Если новорожденный нуждается в оксигенации воздушно-кисло-родной смесью с концентрацией кислорода более 40%, показана катетеризация артерии.

в. Мониторинг оксигенации. Tранскутанный монитор или пульсоксиметр позволяют получить информацию об адекватности оксигенации и помогают предотвратить развитие гипоксемии.

г. Рентгенография грудной клетки. Если сразу после рождения ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. С ее помощью можно выявить детей, у которых высока вероятность развития синдрома дыхательных расстройств.

д. Антибиотикотерапия. Меконий способствует росту бактерий in vitro. Так как рентгенологически невозможно отличить аспирацию мекония от пневмонии, новорожденным с инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки после взятия соответствующих материалов для посевов необходимо начать введение антибиотиков широкого спектра действия.

е. Дополнительная оксигенация. Если потребность ребенка в кислороде продолжает увеличиваться и адекватной оксигенации не удается достигнуть обычными методами, можно попытаться применить постоянное положительное давление (ППД) в дыхательных путях. ППД улучшает оксигенацию у определенных больных, но оно может также способствовать увеличению образования в легких «воздушных ловушек» и повышать риск баротравмы. Необходимо, если возможно, поддерживать парциальное напряжение кислорода в артериальной крови в пределах 80-90 мм рт. ст. с целью предотвращения гипоксической вазоконстрикции в легких, которая может привести к развитию синдрома персистирующего фетального кровообращения.

ж. Механическая вентиляция легких. Новорожденным с массивной аспирацией мекония, у которых быстро развивается дыхательная недостаточность с гиперкапнией и персистирующей гипоксемией, показана механическая вентиляция легких.

(1) Выбор частоты дыхания. Параметры вентиляции необходимо подбирать для каждого больного индивидуально. Для новорожденных с аспирацией мекония обычно требуется более высокое давление на вдохе, чем для детей с болезнью гиалиновых мембран; они также лучше реагируют на частоту дыхания 60-120 вдохов/мин. У больных с «воздушными ловушками» в легких использование относительно короткого времени вдоха обеспечивает достаточное время для выдоха.

(2) Осложнения. Врач должен быть исключительно внимателен в отношении развития синдромов утечки воздуха из легких. При любом необъяснимом ухудшении клинического состояния ребенка необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса. Прогрессирование отека, экссудации, образования «воздушных ловушек» в легких и снижение в результате этого их растяжимости вынуждают повышать среднее давление в дыхательных путях у больных из группы риска по развитию синдромов утечки воздуха из легких. Основная цель механической вентиляции легких - предотвращение гипоксемии и обеспечение адекватной вентиляции при минимально возможном среднем давлении в дыхательных путях, позволяющим уменьшить риск катастрофической утечки воздуха из легких.

з. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Больные, которым не удается обеспечить адекватный газообмен традиционными методами, являются кандидатами для проведения ЭКМО.

и. Струйная вентиляция. Согласно предварительным данным, высокочастотная струйная вентиляция является альтернативным методом вентиляции для отдельных больных.

2. Лечение сердечно-сосудистых нарушений. Синдром персистирующего фетального кровообращения (ПФК) является частым осложнением у новорожденных с аспирацией мекония. Развитие легочной гипертензии может быть результатом гипоксической вазоконстрикции в легких, патологической васкуляризации микроциркуляторного русла или обоих этих факторов. Для уменьшения риска развития синдрома ПФК требуется активная реанимация и стабилизация состояния ребенка с первых минут жизни.

3. Общие мероприятия. У новорожденных с аспирацией мекония, которым проводились реанимационные мероприятия, часто развиваются метаболические нарушения, такие как гипоксия, ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия и гипотермия. Так как эти дети, как правило, переносят перинатальную асфиксию, необходим контроль за появлением симптомов ишемического поражения любого органа.

Г. Прогноз. Уровень смертности может превышать 50%, часты осложнения. У выживших больных с аспирацией мекония в результате длительного применения механической вентиляции легких и токсического действия кислорода возможно развитие бронхолегочной дисплазии. У детей, перенесших тяжелую асфиксию, высока вероятность отдаленных неврологических нарушений.

Одна мама, очень ответственный руководитель очень крупной компании, меняя подгузник своему месячному сыну, сказала мне: «Если бы год назад меня спросили, какой важнейший вопрос вскоре будет занимать главное место в моей голове, я бы ни за что не угадала!» Тоже мне задачка, каждый малыш знает, как разом осчастливить родителей и бабушек, вызвав у них вздох облегчения: «Он покакал! Ай, молодец!» И дальше уже на языке, понятном лишь посвященным: «Сам? А цвет? Много? Без комочков?» Любой человек, растивший младенца, поймет всю важность момента и никогда не станет смеяться. Кроха, у которого в животике наступили покой и умиротворение, обычно пребывает в хорошем настроении, чинно ведет себя у груди, не капризничает. Сам спокойно спит и взрослым дает поспать. Это как минимум. А еще содержимое подгузника может дать наблюдательным родителям много полезной информации о здоровье и благополучии грудного ребенка…

Первые дни

Стул ребенка в первые дни после рождения называют меконием. Это темная масса без запаха, состоящая из переваренных органических частичек, которые плод заглатывал на протяжении внутриутробной жизни. Процесс отхождения мекония задуман природой очень рационально. Незнакомые ощущения в животике пугают новорожденного, он плачет, мама инстинктивно дает ему грудь для успокоения. Вместе с порцией любви и утешения ребенок каждый раз получает порцию молозива, которое обладает заметным слабительным эффектом. Очень скоро процесс вынужденно повторяется. Результат - кишечник ребенка не только эффективно очищается, но и заселяется полезной микрофлорой, а благодаря ценнейшим питательным и иммунным свойствам молозива, быстро стабилизируется вес и активизируется иммунная защита крохи. А еще маленький человек делает открытие: «В этом новом мире меня жалеют и оберегают!»

Весь меконий выходит ко второму-третьему дню жизни. Ребенок, у которого на четвертый или пятый день после рождения по-прежнему выходит меконий, опорожняет грудь неэффективно и недополучает (или совсем не получает) молока. Грудь при этом может быть наполнена и даже переполнена. Молоко есть, а высосать его у крохи не получается. Маме в таком случае нужно срочно проконсультироваться со специалистом по грудному вскармливанию, который определит причину неэффективного сосания и обучит правильно прикладывать ребенка к груди.

Вид мочи новорожденного ребенка часто вызывает тревогу у молодых родителей. В подгузнике иной раз можно увидеть не только пятна темно-желтого цвета, но и красновато-оранжевые вкрапления, похожие на кровь. Это явление совершенно нормально и неопасно. Оно вызвано наличием в моче ребенка безвредных веществ, называемых уратами. По мере того, как молозиво заменяется на молоко, моча становится все более светлой или совсем бесцветной.

Опорожнение мочевого пузыря у новорожденных малышей в первые дни может быть нерегулярным. После самого первого мочеиспускания обычно новорожденный полные сутки, а иногда и больше совершенно не мочится, ведь объем и влажность молозива намного ниже, чем у молока. Затем постепенно мочеиспускание учащается, доходя до 12-22 раз за сутки.

Стул ребенка после прихода молока также становится светлее, объем его увеличивается. Переходный стул появляется с 3-4 дня, одновременно с замещением молозива переходным молоком. При этом кал часто приобретает более жидкую консистенцию, может становиться водянистым, в нем можно заметить непереваренные комочки и слизь.

Различные участки переходного стула могут иметь разнородную окраску (от белого и желтого до различных оттенков зелени). Постепенно появляется кисловатый запах. Такие изменения могут показаться молодым родителям тревожными, но они происходят абсолютно у всех новорожденных и не являются признаком ухудшения здоровья! Медики называют это состояние транзиторный дисбактериоз и признают его нормальным, необходимым переходным периодом развития желудочно-кишечного тракта ребенка. В этот момент в кишечнике происходят совершенно грандиозные события, которые будут влиять на здоровье человека на протяжении всей жизни.

При нормальном течении беременности кишечник ребенка стерилен. Бактериальное заселение его начинается уже во время родов и активно продолжается при первом прикладывании к груди. Первичная бактериальная флора кишечника представлена бифидо- и лакто-бактериями, молочнокислыми стрептококками, кишечными палочками, протеями, грибами. В конце первой недели жизни могут появиться патогенные микробы — энтеробактерии, стафилококки, патогенные протеи, дрожжеподобные грибы. Это похоже на фантастический фильм о колонизации новой планеты, где «хорошие парни» неизменно побеждают плохих. В результате «маленькой победоносной войны», при поддержке иммунных свойств маминого молока, к середине периода новорожденности в кале ребенка уже преобладают полезные и правильные бифидобактерии. С этого момента микрофлора кишечника будет полноценно выполнять свою работу. Защищать слизистую оболочку от инфекций, участвовать в формировании иммунитета, синтезировать одни витамины и облегчать всасывание других, участвовать в конечных этапах пищеварения и в обмене веществ.

Удивительно, как в присутствии компонентов материнского молока полезные для пищеварения бактерии быстро, хитро и жестко расправляются с патогенными конкурентами и начинают процветать. Вот уж поистине, «добро должно быть с кулаками». Диетолог из Калифорнийского университета Брюс Герман считает, что этот феномен является результатом долгой совместной эволюции человека и населяющей его кишечник микрофлоры. Косвенным подтверждением является то, что некоторые из населяющих пищеварительный тракт человека бактерий уникальны и не встречаются больше нигде.

А если проблемы?..

Но что если быстрой победы не получилось, и противостояние между патогенной и полезной микрофлорой превратилось в хронический затяжной конфликт? Тогда, меняя подгузник, мама регулярно видит, что стул у ребенка жидкий, с большим количеством комочков, иногда с зеленью. Такое часто происходит на фоне приема антибиотиков, при раздельном пребывании новорожденного с мамой, длительных (больше двух часов) перерывах в кормлении, после того, как ребенка докармливали и допаивали в роддоме. Сам по себе затянувшийся транзиторный дисбактериоз - не болезнь и в лечении не нуждается (микрофлора малыша постепенно, медленно, но все же нормализуется). Но он может быть сопутствующим признаком различных недомоганий. Стоит вылечить ребенка, например, от аллергии или ОРВИ, и дисбактериоз через некоторое время уходит сам собой вместе с другими симптомами.

Поэтому передовые педиатры и гастроэнтерологи считают, что если ребенок набирает вес и развивается в пределах нормы, то не стоит «лечить анализы» или целенаправленно с помощью медикаментов бороться с появлением в стуле комочков, небольшого количества слизи и зелени. Нарушенная экология кишечника, если она протекает без сопутствующих серьезных клинических проявлений, может постепенно восстановиться сама, не требуя лечения.

Но если у ребенка появляются такие симптомы, как плохой набор веса, вялость, бледность кожных покровов, температура, летаргия, рвота, понос (более 12 дефекаций в сутки), водянистый стул с примесью большого количества слизи, зелени и крови, появление гнилостного запаха, то лечение в таких случаях необходимо.

Во время острого поноса педиатры рекомендуют обязательно продолжать кормить ребенка грудью. Исследования показывают, что прекращение кормления во время поноса увеличивает продолжительность и серьезность заболевания, а также вдвое увеличивает риск смертности.

При таких серьезных симптомах у ребенка обязательно возьмут анализ кала, но вовсе не на дисбактериоз. Когда дорога каждая минута, медики не будут отвлекаться на это сомнительное и малоинформативное исследование. Скорее всего, врач назначит сделать посев на патогенную кишечную группу.

Идеальный стул грудничка к 10-14 дню жизни становится темно-желтого цвета, кашицеобразным, с кисловатым запахом, однородный или слегка зернистый. Цвет и консистенция могут меняться, иногда довольно значительно, в зависимости от диеты мамы. Например, экзотические фрукты, которые ела кормящая мама, могут давать зелень в стуле младенца, а каши и другие крупяные блюда - незначительные вкрапления слизи. Это не значит, что надо срочно исключать какие-то продукты из своей диеты. Не стоит забывать, что грудное молоко - продукт живой и очень изменчивый, соответственно стул младенца, находящегося на грудном вскармливании вовсе не должен всегда выглядеть одинаково.

Количество имеет значение. Отслеживание частоты и количества стула ребенка— довольно надежный способ узнать, достаточно ли он получает молока. Если у ребенка в возрасте от 5 до 21 дня в течение суток не случается хотя бы одного существенного стула, возможно, что он недоедает. К концу первой недели жизни кроха, с питанием которого все благополучно, должен какать как минимум два-три раза ежедневно, существенным объемом. Существенный объем это не менее 1-1,5 столовых ложек за сутки. У некоторых детишек этого возраста подгузник приходится менять почти после каждого кормления. Однако небольшое пятно на подгузнике полноценным стулом не считается. Как сказала одна опытная мама: «Надо научиться различать «пук» и «как»».

Окончательно развеять сомнения поможет еженедельный контроль за прибавками в весе и оценка суточного объема мочеиспусканий малыша. Шесть не просто влажных, а насквозь промокших, тяжелых одноразовых подгузников за сутки - это минимум для ребенка старше 5-6 дней. Моча должна быть прозрачной, практически бесцветной или иногда слегка желтоватой.

Мама, у которой возникли сомнения, хватает ли крохе молока, может достаточно точно определить, сколько ребенок на самом деле выпивает. Для этого нужно в течение суток собирать в пакет одноразовые подгузники, которые вы снимаете с малыша. Через сутки пакет взвесить, вычесть из общего веса вес сухих подгузников. В остатке вы получите примерный объем суточного выделения мочи. Обычно у здорового грудничка с мочой выходит 46-66% от всего объема молока, которое он потребляет.

Многие дети старше одного месяца вдруг резко меняют ритм опорожнения кишечника, вместо нескольких раз в день дефекация у них начинает происходить раз в день, а то и раз в несколько дней. Это не запор, и никаких специальных мер тут не требуется. Вот что пишет известный канадский педиатр, специалист по грудному вскармливанию Джек Ньюмен: «Некоторые дети умудряются не какать по 15 дней и более. Если ребенок в остальном чувствует себя хорошо и хорошо развивается, и его стул — обычной пастообразной или мягкой консистенции, желтого цвета, это не запор и не повод для беспокойства. Какое-либо лечение не нужно и нежелательно, потому что не надо никакого лечения для того, что нормально ». Думаю, для большинства родителей невозмутимо ожидать стула две недели «и более» — это уж слишком передовая идея, но такой спокойный подход знаменитого доктора к проблеме добавляет и нам оптимизма в тревожные дни ожидания.

Задержка стула у новорожденных детей может также происходить при переходе с искусственного или смешанного вскармливания на питание исключительно грудным молоком. (Например, в первые дни после выписки из роддома, где младенца докармливали молочной смесью).

Если проблемы с дефекацией у ребенка возникают постоянно, при этом наблюдается снижение аппетита и боли в животе, не пытайтесь справиться с проблемой самостоятельно с помощью клизм и слабительных средств, они не решат проблему, а лишь временно снимут симптомы. Нужно обязательно обратиться за консультацией к врачу. Хороший педиатр предложит сделать анализ на гормоны щитовидной железы. Ведь регулярные запоры могут быть одним из проявлений заболеваний, не связанных непосредственно с патологией желудочно-кишечного тракта (таких как гипотиреоз).

Лактазная недостаточность чаще всего развивается у детишек с нарушенным бактериальным балансом в кишечнике, но может возникать и у совершенно здоровых детей по причине неправильно организованного грудного вскармливания. Стул ребенка становится тогда зеленым, водянистым и пенистым, выходит под большим напором. Если ребенок покакал не в подгузник, а на пеленочку, то можно увидеть, как вокруг кала расплывается мокрое пятно. Малыш часто страдает от колик, вздутия живота и медленно прибавляет в весе. Такое состояние у здоровых детишек обычно является следствием недостаточного поглощения заднего молока, а у малышей с нарушениями кишечной микрофлоры на некоторых участках кишечника углеводы материнского молока могут просто плохо усваиваться.

Что можно сделать, чтобы решить проблему или значительно облегчить состояние крохи ?

— Кормить ребенка по требованию, или не реже, чем 10-12 раз в течение 24 часов.

— Не ограничивать искусственно продолжительность кормлений, такое ограничение лишает грудничка возможности высосать заднее молоко.

— Не увеличивать интервалы между прикладываниями к груди, чтобы «скопить» побольше молока к следующему кормлению (скопившееся таким образом молоко окажется главным образом передним, да и на лактации такая тактика скажется отрицательно).

— Прикладывать ребенка достаточно глубоко, чтобы в ротике оказался не только сосок, но и значительная часть ареолы. (Заднее молоко имеет довольно плотную консистенцию, и при поверхностном захвате извлечь его из груди ребенку бывает тяжело).

Стоит ли бить тревогу и принимать срочные меры, если содержимое подгузника сына или дочки далеко от идеального? Что опаснее - вмешаться в естественный ход становления пищеварения, рискуя навсегда разрушить природный баланс или ни во что не вмешиваться, рискуя запустить начавшееся заболевание? Каждая семья в сотрудничестве с педиатром решает этот вопрос по-своему. Но все же лучшая тактика — спокойное ежедневное наблюдение за процессом и принятие решений не на основе эмоций, а в соответствии с современной проверенной информацией.

Единственный способ рассказать маме о своем самочувствии у крохи - это плач, однако он даст отнюдь не полную картину происходящего. Куда более информативно - посмотреть в малыша и исследовать испражнения ребенка. Особенно важно быть осведомленным о первой дефекации малыша, при которой он какает меконием. Что нужно знать о первом стуле, и какие могут быть сложности у крохи с первой дефекацией, - выясняем в данном материале.

Общие сведения

Готовясь к родовому процессу, каждая мама должна быть осведомлена о том, что такое меконий, и не пугаться при виде этой темной массы. Выделение мекония является хорошим признаком и говорит о том, что кишечник вашего карапуза начинает функционировать правильно.

Знаете ли вы? Во время внутриутробного развития малыши воспринимают интонацию маминого голоса, которую потом воспроизводят во время плача. Так, в процессе исследования выяснилось, что французские младенцы плакали с восходящей интонацией, свойственной этому языку, а вот немецкие карапузы голосили с нисходящим тоном.

Откуда берется

Меконий (в переводе с греческого языка mekonion означает «мак» или «маковый сок» ) формируется в кишечнике младенца, пока тот пребывает в утробе матери.

Эти каловые массы состоят из клеток слизистой оболочки кишечника, желчи, околоплодных вод, которые малыш заглатывал, слизи, секрета пищеварительных желез, волосяного покрова и прочего. В норме эта смесь не обладает выраженным запахом, имеет тягучую и липкую, как смола, консистенцию и темно-зеленый цвет. В среднем масса первородного кала равна 60-90 граммам.

Ранее считалось, что данная масса не обладает запахом, так как кишечник и, соответственно, каловые массы малыша еще не заселены микроорганизмами, то есть - стерильные. Однако недавно испанские ученые в ходе исследования доказали, что даже первые каловые массы малыша содержат лактобактерии и некоторые кишечные организмы.

Как долго выводится

В 4 из 5 случаев первые порции кала выходят в течение 8-10 часов после рождения или прямо во время родов. На протяжении 2-3 суток меконий полностью выходит из малыша, после чего у крохи наступает переходной стул (может состоять из частичек молока).
Спустя 6 суток от появления на свет дефекация у малыша полностью нормализуется. Если меконий выделяется дольше трех суток, можно говорить о недостаточности малыша. У некоторой части меконий может начать выделяться еще в материнской утробе, в этом случае его можно обнаружить на ультразвуковом исследовании в околоплодных водах.

Подобная ситуация является вариантом нормы и не должна пугать будущую мамочку. Однако наличие мекония в водах необходимо иметь в виду в процессе родов, особенно если .

Как отмыть

Ввиду липкой и тягучей консистенции, меконий не так-то просто отмыть с попки новорожденного крохи. При этом обычные влажные салфетки часто оказываются бесполезными.

Если первые каловые массы еще не успели выйти, обработайте анус малыша специальным детским кремом или маслом - при помощи такой уловки вы сможете легко отмыть липкую массу с кожи младенца при помощи воды или салфеток.

Повод для беспокойства

Как говорилось выше, в некоторых случаях обнаружение мекония в амниотической жидкости или задержка первого испражнения может иметь для и жизни малыша опасные последствия. Какие - рассмотрим далее.

Синдром аспирации мекония (САМ)

Синдром аспирации мекония возникает при попадании каловых масс в дыхательные пути, в результате это провоцирует дыхательную недостаточность из-за закупорки дыхательных путей и повреждения поверхности бронхиального дерева и альвеол. Частота подобной составляет 1-2 % среди новорожденных.

Другой проблемой, которая может возникнуть в связи с первой дефекацией младенца, является мекониевый илеус или мекониевая непроходимость кишечника.
Подобное состояние возникает по причине слишком вязкой консистенции каловых масс - поджелудочная железа крохи не выделяет в нужном количестве ферменты, которые разжижают кал, в результате он застревает в кишечнике.

Знаете ли вы? Новорожденные и грудные дети имеют интересную физиологическую особенность, которая делает их схожими с животными. Она заключается в возможности одновременно глотать и дышать. Однако к 9-месячному возрасту, когда голосовой аппарат становится более сложным, а гортань опускается вниз, малыши эту способность утрачивают.

Простыми словами данную патологию можно объяснить так: ребенок, еще будучи в материнском утробе, наглотался околоплодных вод, в которых содержится меконий. Почему это происходит и что предпринять в сложившейся ситуации - рассмотрим далее.

Причины

Основной причиной попадания каловых масс в околоплодные воды является гипоксия новорожденного любой этиологии, при этом кровообращение смещается в сторону основных органов. В результате кишечник утрачивает тонус (в том числе сфинктер) и происходит преждевременная дефекация.
Одновременно с гипоксией происходит раздражение дыхательного центра, что стимулирует ребенка сделать рефлекторный вдох. Таким образом и происходит аспирация амниотической жидкости, которая содержит меконий.

К факторам риска можно отнести следующие:

• переношенная беременность;
• внутриутробная гипоксия;
• обмотка пуповины вокруг грудины малыша;
• асфиксия.

Признаки

Основным признаком аспирации мекония является синдром дыхательной недостаточности у новорожденных, который и определяет форму САМ: среднетяжелую или тяжелую.

При средней форме тяжести проявляются следующие признаки:

• тахипноэ (поверхностное дыхание новорожденного);
• умеренная синюшность кожных покровов;
• прослушиваются влажные хрипы.

При средней тяжести САМ антенатальный и интранатальный периоды не усложнены гипоксией, которая типична для тяжелой формы САМ.

Знаете ли вы? Глаза новорожденного равняются размеру глаз взрослого человека, именно поэтому они нам кажутся такими большими. В течение жизни глаза не меняются в размере.

• наличие обильного количества мекония в трахее при рождении;
• бледно-синюшные кожные покровы;
• вздутие грудной клетки;
• участие в акте дыхания вспомогательных мышц;
• частота сердечных ритмов составляет 80 ударов в минуту.

Необходимые меры

В диагностических целях проводят рентген грудной клетки, анализ газового состава крови, . Наиболее эффективным способом облегчить ребенку состояние и спасти жизнь является своевременное отсасывание и отмывание мекония из легких и желудка.

Также проводят оксигенацию. Если попадание каловых масс вызвало инфекционное заражение, необходимо применение антибиотических препаратов - цефалоспоринов І-ІІІ поколений в сочетании с аминогликозидами.

Возможные последствия

Данная патология может привести к опасным последствиям:

• химический ожог дыхательных путей желчью и меконием;
• ателектаз (спадение легкого);
• воспаление и рубцевание альвеол;
• некроз бронхиального и альвеолярного эпителия;
• отек;
• синдром утечки воздуха;
• в результате присоединения бактериальной инфекции.

Мекониевый илеус является врожденной патологией, при которой возникает непроходимость и закупорка кишечника первородными каловыми кассами.

В 15 % случаев у данная патология возникает вместе с - системным заболеванием, нарушающим работу дыхательной, репродуктивной, пищеварительной систем. Почти всегда мекониевая непроходимость возникает с муковисцидозом у доношенных малышей.

Причины

Причиной образования слишком густых каловых масс является недостаточная выработка специального фермента поджелудочной железой. Также у новорожденных с мекониевой непроходимостью отмечается повышенная всасываемость жидкости из каловых масс в кишечнике.

Второй причиной данной патологии является нарушение перистальтики кишечника, в результате кал медленно продвигается по толстой кишке.

Признаки

Данную патологию легко отличить по следующим признакам:

• отсутствие первородного кала в течение трех суток от рождения;
• вздутие живота;
• (с примесями желчи) после 3-5-го кормления;
• отказ от еды;

Кишечную непроходимость можно выявить при пальпации передней брюшной стенки - через мягкий живот четко прощупываются уплотненные каловые массы.

Необходимые меры

Может быть неосложненный и осложненный вариант мекониальной непроходимости. Последний вид особенно опасен, так как имеет высокую летальность - 25 %. При простой непроходимости новорожденным ставят клизму со специальной жидкостью, которая насыщает каловые массы влагой, смягчает их, оказывает слабительное действие.

Патология считается осложненной, если диагностированы:

• сепсис;
• перитонит;
• заворот кишок;
• некроз отделов кишечника;
• атрезия - сращение стенок кишечника.

Все перечисленные состояния являются показаниями для проведения оперативного хирургического вмешательства - лапаротомии.

Возможные последствия

Самыми опасными последствиями данного состояния являются некроз кишечных отделов и перитонит - воспаление брюшной полости. Другими крайне нежелательными последствиями являются перфорация кишки, образование псевдокист, сильная интоксикация каловыми массами.
При неосложненном типе патологии выживаемость доходит до 85 %, если же патология осложнена, выживаемость ниже. Также стоит учитывать, что если непроходимость сопряжена с муковисцидозом, человек сможет прожить до 40 лет, при строгом соблюдении всех предписаний врача и поддерживающей терапии.

Однако большинство пациентов с этим недугом умирают еще в раннем возрасте от инфекций, поэтому при диагнозе «муковисцидоз» прогноз неблагоприятный.

Если вы в скором времени после родов обнаружили вашего ребенка в меконии - это очевидный повод для радости, ведь кишечник крохи работает исправно. Если же каловые массы не спешат отходить, не стесняйтесь задавать врачу вопросы. Вовремя диагностированная патология намного увеличивает шансы на успешное лечение.